Cosa non copre l'assicurazione sanitaria?

Navigare nella copertura assicurativa sanitaria è un compito monumentale. C'è qualcosa di diverso nell'assistenza sanitaria che crea un problema di agenzia tra i molti diversi partecipanti al sistema, il più eclatante è che il consumatore non ha voce in capitolo su quali servizi sono resi, quali servizi sono coperti e quanto sarà responsabile per pagare. Non è uno scenario insolito che un medico richieda un servizio, il paziente segue gli ordini del medico, l'assicurazione paga solo una parte o nessuna e il paziente rimane con la borsa e il conto.

Un altro scenario comune è un paziente che chiama il proprio medico per chiedere il prezzo di un determinato test o trattamento, solo per sapere che il prezzo è sconosciuto. O chi chiama il proprio assicuratore sanitario per chiedere qual è la tariffa abituale per un servizio - per determinare quanto di esso sarà coperto - solo per essere detto "dipende". Nessuno andrebbe nel negozio di elettronica locale e comprerebbe una TV senza che ne venga detto il prezzo, ma nelle cure mediche, questo è fondamentalmente ciò che i pazienti dovrebbero fare.

Ad essere onesti, le compagnie di assicurazione sanitaria, tradizionalmente conosciute come una sorta di guardiano dell'assistenza sanitaria, lo hanno riconosciuto e negli ultimi anni hanno cercato di migliorare la trasparenza dei prezzi. Nonostante questi sforzi, ci sono molte insidie ​​associate alla copertura assicurativa sanitaria e imparare a spostarsi in queste aree dovrebbe rendere un consumatore sanitario più istruito.

Key Takeaways

• La copertura assicurativa sanitaria copre in genere la maggior parte delle visite mediche e ospedaliere, farmaci da prescrizione, cure sanitarie e dispositivi medici.
• La maggior parte delle assicurazioni sanitarie non copre procedure elettive o cosmetiche, trattamenti di bellezza, uso di droghe off-label o nuove tecnologie.
• Se viene negata la copertura sanitaria, gli assicurati e chiedono eccezioni o indennità in base alla situazione e alla prognosi di un individuo.

Medicare - La tabella di marcia

Medicare fornisce le informazioni più dettagliate sui vantaggi coperti per i consumatori. Il sistema Medicare è un sistema di assicurazione sanitaria gestito a livello federale concesso principalmente ai cittadini statunitensi di età pari o superiore a 65 anni. In generale, la base per la progettazione di tutte le prestazioni di assicurazione sanitaria è il sistema Medicare. Molte prestazioni del piano di base del modello di assicurazione sanitaria commerciale dopo quelle prestazioni concesse ai beneficiari Medicare. L'attenzione è rivolta alla salute e al benessere piuttosto che alla malattia; Gli esami fisici annuali non sono interamente coperti da Medicare e il trattamento per i disturbi gravi richiede anche un pagamento in co-pagamento o in coassicurazione. Dopo aver impostato la progettazione del piano di base, vengono aggiunti altri vantaggi a seconda delle esigenze dello sponsor del piano (come un datore di lavoro).

Per comprendere le basi di ciò che è coperto dal piano Medicare, è possibile visitare il sito Web medicare.com. Medicare non è un sistema di "early adopter"; pertanto, la maggior parte delle nuove tecnologie in genere non sono affatto coperte, o altrettanto robuste come altre tecnologie più testate nel tempo. Un esempio sono gli stent a rilascio di farmaco rispetto agli stent in metallo nudo nelle procedure cardiache o le protesi d'anca in ceramica rispetto al metallo tradizionale. È molto più facile ottenere una copertura per procedure comprovate piuttosto che quelle che potrebbero essere potenzialmente considerate "procedure di prova". Allo stesso modo, i test di laboratorio coperti sono spesso in ritardo rispetto alla tecnologia più recente; un esempio è il pap test thinprep.

Servizi di solito non coperti

Sebbene ogni piano di benefit sia diverso, a seconda delle esigenze dello sponsor e in base alle normative statali (ogni stato ha il proprio commissario assicurativo), ci sono servizi che in genere non sono coperti dalla maggior parte dei piani.

Costi di bellezza

Molti servizi che migliorano l'aspetto esteriore di una persona, come la chirurgia plastica e alcune procedure dermatologiche, spesso non sono coperti da piani tipici. È interessante notare che, poiché i consumatori scelgono di avere queste procedure, c'è una grande trasparenza dei prezzi per loro. Se un consumatore desidera la depilazione laser, può chiamare un numero qualsiasi di fornitori e ognuno sarà in grado di citare immediatamente un prezzo.

Trattamenti di fertilità

Questi costi non sono generalmente coperti dall'assicurazione sanitaria, sebbene gli assicuratori sanitari siano tenuti a pagare tutti i test richiesti per fare una diagnosi. Tuttavia, questa è una delle aree di trattamento che differiscono tra gli stati.

Off Label

I farmaci da prescrizione sono testati e approvati per disturbi specifici, come le malattie autoimmuni. A volte, questi farmaci possono essere prescritti per disturbi non elencati nella "etichetta". In alcuni casi, la compagnia di assicurazione può rifiutare di pagare per questi usi off-label.

Nuova tecnologia in prodotti o servizi

La copertura di questi costi spesso avviene lentamente, in particolare se la tecnologia non dimostra un ulteriore vantaggio per i costi aggiunti. Le aziende mediche hanno il compito di dimostrare che un nuovo farmaco, prodotto o test fornisce un beneficio misurabile al consumatore in modo tale che il costo migliorerà i tassi di mortalità o morbilità. Poiché Medicare non adotta in anticipo le nuove tecnologie, in genere altri piani assicurativi seguono l'esempio e attendono ulteriori dati prima di includerli nelle prestazioni coperte.

Ricorso

Sebbene in genere vi siano servizi non coperti, vi sono "casi speciali" in cui le compagnie assicurative fanno eccezioni e coprono tali servizi. Tuttavia, in molti casi in cui i servizi non sono coperti, ci sono molte altre linee d'azione che i consumatori possono intraprendere.

• Nei casi in cui una nuova tecnologia offre vantaggi aggiuntivi rispetto alla tecnologia precedente, i consumatori provano diverse cose per convincere la compagnia assicurativa a pagare. Molte compagnie assicurative richiedono ai medici di "dimostrare" perché la procedura o il prodotto più costosi sono più vantaggiosi. Inoltre, spesso una compagnia di assicurazioni può pagare un importo specifico per una procedura e il paziente può pagare la differenza per ottenere la nuova tecnologia - in altre parole, è disponibile una copertura parziale. Il primo passo in questo processo è discutere la copertura con la compagnia assicurativa, determinare cosa sarà coperto e avere un accordo con il medico per il costo totale e cosa dovrà essere pagato da te.
• Molti nuovi farmaci o servizi introdotti sul mercato sono sottoposti a prove per testare ulteriori benefici o usi. I consumatori possono provare a entrare in una delle prove e ottenere il servizio o il prodotto come parte della prova. Tuttavia, sebbene ogni studio sia progettato in modo diverso, molti hanno un gruppo di partecipanti che ricevono un "placebo", un trattamento falso, quindi non è garantito il farmaco o il servizio. Il medico dovrebbe essere in grado di aiutarti ad apprendere eventuali studi disponibili poiché la FDA richiede l'elenco degli studi sui farmaci (studi clinici.gov).
• Le compagnie di assicurazione sanitaria offrono la possibilità agli assicurati di acquistare un pilota, una caratteristica aggiuntiva della polizza, per una prestazione assicurata specifica. Tuttavia, questi ciclisti possono essere costosi e potrebbero non essere acquistabili per tutti i trattamenti.
• Le persone coperte possono contestare un rifiuto da parte di una compagnia di assicurazioni. Ogni compagnia assicurativa è tenuta a fornire all'assicurato la procedura richiesta per presentare ricorso. Inoltre, se la procedura di ricorso comporta un altro rifiuto, il consumatore assicurato può presentare ricorso al commissario assicurativo statale per un riesame del caso. Il processo può essere piuttosto lungo ma spesso è gratuito per la persona assicurata.

Altre insidie ​​assicurative

Alcuni studi medici aiuteranno i consumatori a navigare nel labirinto assicurativo per determinare la copertura. Tuttavia, in quanto consumatore, si consiglia di parlare direttamente con la compagnia assicurativa per confermare che la procedura è coperta. Nonostante questa raccomandazione, le compagnie assicurative a volte non parlano con il membro e solo con l'ufficio del medico, un'esperienza piuttosto frustrante. Tuttavia, la persistenza generalmente paga.

Ci sono molte altre insidie ​​della copertura assicurativa di cui i consumatori devono essere consapevoli. Alcuni dei più comuni sono:

• La pre-approvazione è un'area di importanza a cui prestare attenzione, poiché molti piani assicurativi lo richiedono per procedure particolari.
• In rete anziché fuori rete: molti piani assicurativi sono progettati con medici e strutture in rete. Questi fornitori in rete hanno spesso un contratto negoziato con la compagnia assicurativa per pagare un prezzo concordato per vari servizi. Assicurarsi che tutti i componenti di una procedura siano coperti. Ad esempio, controlla che non solo un chirurgo e l'ospedale siano in rete, ma anche l'anestesista. Assicurarsi che i test vengano inviati a un laboratorio in rete o preferito.
• Il costo e la copertura dei farmaci soggetti a prescrizione medica variano a seconda del formulario di un piano. Il formulario, in genere reperibile sul sito Web di un assicuratore sanitario, fornisce dettagli sui farmaci più economici tramite il livello 1 rispetto al livello 3, i sostituti o le versioni generiche dei farmaci. Inoltre, alcuni farmaci speciali, come i farmaci iniettabili, possono richiedere un'ulteriore pre-approvazione prima che la compagnia assicurativa pagherà per loro.

La linea di fondo

Comprendere e lavorare secondo le linee guida dell'assicurazione sanitaria è complesso. Molte aziende forniscono ai membri l'accesso a una grande quantità di informazioni su siti Web sicuri. Queste informazioni possono aiutare i membri a selezionare un medico o una struttura, rivedere il formulario farmacologico e apprendere altre informazioni interessanti. Ma per capire quale sia un vantaggio coperto, avere una discussione dal vivo con un rappresentante assicurativo è il miglior modo di agire. Man mano che un numero sempre maggiore di spese sanitarie viene spinto al membro, anche il membro dovrebbe prendere sempre più la decisione "shopping".