Cosa copre Medicare?

La copertura Medicare può essere confusa e, se calcolata male, molto costosa. In questo articolo, chiariremo alcune idee sbagliate comuni su Medicare, nonché le sue regole di ammissibilità.

Medicare 101
Nel 1965, il presidente Lyndon Johnson firmò il programma Medicare originale in legge. Inizialmente il programma copriva due parti:

• Parte A - Assicurazione ospedaliera
• Parte B - Assicurazione medica

La parte A copre gran parte dei costi relativi all'ospedale per le persone ammissibili di età superiore ai 65 anni e comprende solo l'assistenza medica necessaria e qualificata, non l'assistenza di custodia. Le persone non idonee alla copertura possono partecipare al programma se pagano una quota mensile

La parte B è facoltativa e paga una parte dell'assistenza medica fornita non ospedaliera, come visite mediche e altri servizi ambulatoriali. C'è una tariffa mensile per questo programma. La commissione è stata di $ 93, 50 nel 2007 ed è probabile che aumenti in futuro. La copertura della parte B è soggetta a varie franchigie e contributi.

Il programma Medicare svolge ancora il suo ruolo originale, ma è stato ampliato nel 1997 e perfezionato nel 1999 per includere:

• Parte C - " Medicare" + Scelta, ora noto come "Medicare Advantage"

La parte C offre ai beneficiari Medicare l'opportunità di iscriversi a piani sanitari privati ​​e di ricevere tutti i servizi Medicare, tra cui la parte A e la parte B, da un fornitore privato. Funziona come la copertura sanitaria fornita dalla maggior parte dei datori di lavoro. È disponibile un menu di offerte con una varietà di opzioni di copertura, cofinanziamenti e costi mensili. Il fornitore privato copre anche i servizi non forniti dalle parti A e B. La parte C è disponibile nella maggior parte delle aree e fornisce un modo conveniente per ricevere servizi medici.

Nel 2006, il programma si è nuovamente ampliato per offrire:

• Parte D - Copertura farmacologica di prescrizione

La parte D è un programma assicurativo facoltativo che addebita una tariffa mensile in cambio della copertura dei farmaci soggetti a prescrizione medica. Il costo mensile varia ampiamente a seconda delle opzioni di copertura scelte. Come i piani di assistenza sanitaria forniti dal datore di lavoro, la Parte D tiene una sessione di iscrizione aperta dal 15 novembre al 31 dicembre di ogni anno, durante la quale i partecipanti al programma possono scegliere di cambiare le loro opzioni di copertura. Mentre la parte D è un programma volontario, i destinatari di Medicare devono riesaminare seriamente le loro esigenze sanitarie immediatamente dopo l'ammissibilità poiché il costo della parte D aumenta ogni anno per le persone che scelgono di non partecipare immediatamente all'ammissibilità.

Sebbene la copertura dei farmaci soggetti a prescrizione medica sia particolarmente importante per molti anziani e la Parte D sia di aiuto, il programma ha suscitato pesanti critiche. Molte persone trovano particolarmente confusa la gamma di opzioni di copertura e prezzi.

Cosa scegliere? I partecipanti alle parti A e B di Medicare possono scegliere di partecipare alla parte C e / o alla parte D, oppure possono scegliere di acquistare un'assicurazione integrativa da un vettore privato. Questa assicurazione complementare, spesso definita copertura "medigap", paga le spese non coperte da Medicare. I partecipanti alla Parte C non devono acquistare la copertura medigap perché la Parte C consente loro di selezionare la copertura medica che soddisfa la maggior parte delle esigenze.

Assistenza sanitaria statale e assistenza a lungo termine
Il programma Medicare è progettato per fornire assistenza medica, non il costo dell'assistenza a lungo termine (LTC). Pertanto, la copertura di Medicare per le esigenze a lungo termine è estremamente limitata. Supponendo che si abbia la qualifica, Medicare può pagare fino al 100% delle spese in una casa di cura per i primi 20 giorni in un periodo di beneficio. Trascorsi 20 giorni, è necessario pagare un importo elevato di coassicurazione per i giorni da 21 a 100 per ciascun periodo di indennità.

Per consentire a Medicare di pagare i costi LTC, è necessario soddisfare tre criteri:

1. La regola delle 72 ore - Devi essere stato ricoverato in ospedale per almeno tre giorni interi e tre notti intere. Molte degenze in ospedale sono di tre giorni e due notti. Ad esempio, potresti richiedere una protesi d'anca il lunedì mattina e partire il mercoledì pomeriggio.
   
2. Necessità medica : l'assistenza deve soddisfare i seguenti requisiti:
   1. Deve essere necessario dal punto di vista medico.
   2. Deve essere cura che può essere fornita solo in una casa di cura, nella maggior parte dei casi da personale specializzato.
   3. Deve derivare dalle condizioni per le quali è stato ricoverato in ospedale.
3. Luoghi in cui è possibile prestare assistenza - In quasi tutti i casi, i pazienti che escono da un ospedale vanno direttamente in una casa di cura per ulteriore assistenza.

C'è una differenza tra l'assistenza che è qualificata e necessaria dal punto di vista medico e l'assistenza che è riservata. La linea di fondo sta determinando se hai bisogno di assistenza con attività di vita quotidiana (ADL) o di custodia. (Per la lettura correlata, vedere Eliminare la sorpresa dalle cure a lungo termine .)
Con alcune eccezioni, Medicare paga l'assistenza medica necessaria in un ambiente di cura. Se sei a casa e hai bisogno di cure qualificate, Medicare potrebbe pagare per avere un caregiver a casa tua per soddisfare le tue esigenze. Un'altra eccezione è l'assistenza di fine vita o per gli ospizi. I livelli esatti e le posizioni per ricevere assistenza qualificata variano da stato a stato .

Medicare non è progettato per fornire assistenza con ADL o per fornire assistenza e aiuto per mantenerti a casa o in una struttura abitativa assistita. Fornire fondi per l'assistenza a lungo termine è il ruolo di Medicaid e LTC. (Per ulteriori informazioni su LTC e Medicaid, consultare Assicurazione per cure a lungo termine: chi ne ha bisogno? Qual è la differenza tra Medicare e Medicaid? )

Conclusione Le regole e i regolamenti relativi a Medicare possono essere difficili da comprendere, soprattutto quando si tratta di richiedere assistenza con le ADL o di cure mediche. Non capire la differenza potrebbe costare caro a te o alla tua famiglia. Medicare può costare di più e fornire meno in termini di copertura e benefici di quanto si possa pensare. Investire tempo ed energia nel determinare la migliore combinazione di opzioni di copertura può aiutarti a evitare spiacevoli e costose sorprese lungo la strada.