Gatekeeper

Ci sono molte industrie in cui sono necessari gatekeeper. I gatekeeper sono persone o politiche che fungono da intermediario, controllando l'accesso da un punto all'altro. Possono rifiutare, controllare o ritardare l'accesso ai servizi. In alternativa, possono anche essere utilizzati per controllare come viene svolto il lavoro e se soddisfa determinati standard.

L'industria sanitaria è un'area in cui i gatekeeper sono comunemente usati. Ma cosa fanno esattamente? E in quali settori del settore lavorano? In questo articolo, definiamo il termine gatekeeper, i loro ruoli sia nell'assicurazione sanitaria che nell'assistenza a lungo termine, così come alcune delle loro critiche.

Key Takeaways

• I gatekeeper sono utilizzati nell'assicurazione sanitaria e nei piani di assistenza a lungo termine.
• I medici delle cure primarie sono generalmente considerati gatekeeper nel trattamento dei pazienti nell'assicurazione sanitaria.
• Nell'assistenza a lungo termine, i gatekeeper sono requisiti che devono essere soddisfatti prima che un individuo possa ricevere pagamenti dai loro piani assicurativi.

Che cos'è un gatekeeper?

Esistono due definizioni del termine gatekeeper: una viene utilizzata per descrivere i ruoli delle persone nel settore dell'assicurazione sanitaria, mentre l'altra fa riferimento a piani di assistenza a lungo termine.

Se utilizzato in relazione all'assicurazione sanitaria, il termine gatekeeper descrive la persona responsabile del trattamento di un paziente. A chiunque riceva una copertura assicurativa sanitaria sotto forma di un piano di assistenza gestita, in particolare un piano di organizzazione di assistenza sanitaria (HMO), viene assegnato un gatekeeper o è autorizzato a sceglierne uno. In alcuni casi, alla persona assicurata viene richiesto di scegliere un medico di base da un elenco e tale medico diventa il guardiano del paziente.

Il compito di un gatekeeper è principalmente quello di gestire il trattamento di un paziente. Ciò significa che il gatekeeper ha il compito di autorizzare i referral, i ricoveri e gli studi di laboratorio del paziente. Quando un paziente si ammala o deve essere indirizzato a uno specialista, il paziente contatta il gatekeeper che, a sua volta, indirizza il paziente a medici e specialisti all'interno della rete del piano.

Gatekeeper in Health Care

Il concetto di medico di base come guardiano degli specialisti e di altre risorse mediche - considerato un'innovazione nell'assistenza gestita negli Stati Uniti - è diventato onnipresente negli ultimi anni. La sua introduzione è stata accompagnata da ricerche sponsorizzate dal governo nel Regno Unito in riferimento alle cure di base. Questa ricerca può aiutare a modellare il modo in cui il National Health Service (NHS) del Regno Unito potrebbe modellare la funzione di gatekeeping dei medici di medicina generale.

Molti considerano il gatekeeping un modo efficace per contenere i costi riducendo gli interventi di assistenza medica non necessari. I test e le diagnosi di assistenza sanitaria di livello primario e affiliati sono, in media, meno costosi dei servizi di assistenza secondaria e di specialità. I medici delle cure primarie sono considerati meglio informati dei loro pazienti quando si tratta di sapere dove e come cercare cure specialistiche. Questa conoscenza avvantaggia il percorso di cura del paziente facendo una ricerca più efficiente per un fornitore di assistenza secondaria adeguato e qualitativo.

In uno studio del 2014 che ha confrontato il non tenere l'Austria e il gatekeeping negli Stati Uniti, i pazienti austriaci hanno dimostrato di chiedere aiuto agli specialisti più frequentemente che negli Stati Uniti. Lo studio ha rivelato che la mancanza di un sistema per governare i referral di assistenza primaria e secondaria come l'Austria, ha portato a un eccessivo utilizzo delle strutture di assistenza secondaria e terziaria. D'altra parte, i pazienti austriaci segnalano costantemente un alto tasso di soddisfazione con il loro sistema sanitario. Il paese ha inoltre aumentato la propria capacità ospedaliera per far fronte all'elevato afflusso di bisogni di assistenza primaria.

I gatekeeper non sono sempre i benvenuti

Uno studio del sistema sanitario olandese ha riferito che i medici delle cure primarie si sentivano relegati agli amministratori quando collocati nella posizione di guardiano.

Secondo uno studio olandese, i medici delle cure primarie hanno la sensazione di essere un guardiano le riduce agli amministratori delle polizze assicurative sanitarie.

Ciò ha presentato un problema perché l'età media dei pazienti visitati dai medici di base era in aumento, mentre i pazienti anziani e anziani hanno maggiori probabilità di presentare una pluralità di disturbi medici e richiedono cure mediche più solide. In un meccanismo tradizionale di gatekeeping, un individuo anziano verrebbe inviato a diversi specialisti che sono stancanti, dispendiosi in termini di tempo e un approccio potenzialmente frammentato alla loro assistenza sanitaria. Un sistema di gatekeeping ideale comprenderebbe soluzioni innovative, più centri di competenza, cliniche con molteplici opzioni di assistenza in loco e miglioramenti delle cure ambulatoriali.

Nel sistema sanitario britannico, i medici di medicina generale - che sono paragonabili ai medici di assistenza primaria negli Stati Uniti - ricevono una compensazione per i loro servizi attraverso tariffe di capitazione e / o servizio a pagamento, che crea concorrenza sul mercato dei pazienti. Inoltre, crea una situazione in cui se un medico generico consegna i pazienti a uno specialista troppo rapidamente, potrebbero perdere parte del loro finanziamento. D'altra parte, se un medico di famiglia è troppo attento o troppo riservato nell'inoltrare i pazienti agli specialisti, il paziente potrebbe sentirsi negato l'accesso all'assistenza sanitaria secondaria.

Assicurazione per cure a lungo termine

Quando si tratta di cure a lungo termine, i gatekeeper non sono persone. Invece, sono i requisiti che devono essere soddisfatti prima che un individuo possa ricevere qualsiasi pagamento dal proprio piano assicurativo per l'assistenza a lungo termine.

La maggior parte delle polizze assicurative per l'assistenza a lungo termine richiede che l'assistenza a lungo termine sia necessaria dal punto di vista medico per malattia o infortunio. Di conseguenza, molte aziende conducono le proprie valutazioni sul rispetto di questo standard e talvolta prevalgono sui medici dei pazienti. Alcune politiche richiedono che il paziente non sia in grado di completare da solo un certo numero di attività quotidiane, come fare il bagno, camminare, vestirsi e mangiare.

La linea di fondo

Esistono aspetti positivi e negativi del gatekeeping, sia per il sistema sanitario che per i singoli pazienti. È chiaro che devono essere apportati miglioramenti per consentire una comunicazione flessibile e facile tra i fornitori di assistenza di punti di ingresso distinti. Un medico di famiglia dovrebbe essere in grado di consultare rapidamente uno specialista per confermare o eliminare le preoccupazioni cliniche e uno specialista dovrebbe essere in grado di trasmettere istruzioni dettagliate al medico per potenziali follow-up.