Coinsurance vs. Copays: qual è la differenza?

Indipendentemente dal tipo di polizza assicurativa sanitaria in uso, è essenziale conoscere la differenza tra copay e coassicurazione. Questi e altri costi immediati incidono su quanto pagherai per l'assistenza sanitaria che tu e la tua famiglia ricevete.

Key Takeaways

• Un copay è una tariffa fissa da pagare per le prescrizioni, le visite mediche e altri tipi di cure.
• La coassicurazione è la percentuale dei costi pagati dopo aver soddisfatto la franchigia.
• Una franchigia è l'importo stabilito da pagare per i servizi medici e le prescrizioni prima che inizi la coassicurazione.

Che cosa è una franchigia?

In primo luogo, per capire la differenza tra coassicurazione e copays, aiuta a conoscere le franchigie.

Una franchigia è un importo fisso che si paga ogni anno per l'assistenza sanitaria prima che il piano inizi a condividere i costi dei servizi coperti. Ad esempio, se hai una franchigia di $ 3.000, devi pagare $ 3.000 prima che la tua assicurazione entri in vigore completamente.

Se hai dipendenti a carico della tua polizza, avrai una franchigia individuale e un importo diverso (più elevato) per la famiglia.

Se disponi di un piano sanitario altamente deducibile, potresti avere diritto a mettere da parte denaro in un Conto di risparmio sanitario con agevolazioni fiscali.

Cosa sono i copays?

Copay (o copayments) sono importi fissi da pagare al proprio medico quando si ricevono servizi. I copays in genere partono da $ 10 e salgono da lì, a seconda del tipo di assistenza che ricevi. Copays diversi di solito si applicano a visite in ufficio, visite specialistiche, cure urgenti, visite al pronto soccorso e prescrizioni.

Il tuo copay si applica anche se non hai ancora raggiunto la franchigia. Ad esempio, se hai un copay specialista da $ 50, è quello che pagherai per vedere uno specialista, indipendentemente dal fatto che tu abbia incontrato la franchigia o meno.

La maggior parte dei piani copre i servizi di prevenzione al 100%, il che significa che non devi nulla.

In generale, i copays non contano ai fini della franchigia, ma contano ai fini del limite massimo di tasca per l'anno.

Cos'è la Coinsurance?

La coassicurazione è la percentuale delle spese mediche coperte che paghi dopo aver soddisfatto la franchigia. Il tuo piano di assicurazione sanitaria paga il resto. Ad esempio, se si dispone di un piano "80/20", significa che il piano copre l'80% e si paga il 20% fino al raggiungimento del limite massimo di tasca.

Tuttavia, la coassicurazione si applica solo ai servizi coperti. Se hai spese per servizi che il piano non copre, sarai responsabile dell'intera fattura. Se non sei sicuro di cosa copre il tuo piano, consulta il tuo opuscolo sui vantaggi o chiama il fornitore del piano.

Quali sono i massimi immediati?

Una volta raggiunto il limite massimo, il piano di assicurazione sanitaria copre il 100% di tutti i servizi coperti per il resto dell'anno. Tutti i soldi che spendi in franchigie, copay e coassicurazione valgono per il tuo massimo. Tuttavia, i premi non contano, né fanno nulla per i servizi che il piano non copre.

Come le franchigie, potresti avere due limiti immediati: uno individuale e uno familiare.

In rete o fuori rete

Alcuni piani prevedono due serie di franchigie, copay, coassicurazione e massimi immediati: uno per i fornitori in rete e uno per i fornitori fuori rete.

I fornitori in rete sono medici o strutture mediche con cui il tuo piano ha negoziato tariffe speciali. I provider fuori rete sono tutto il resto e sono generalmente molto più costosi.

Tieni presente che in rete non significa necessariamente vicino a dove vivi. Potresti avere un piano per la Carolina del Nord e vedere un fornitore in rete presso la Cleveland Clinic in Ohio.

Quando possibile, assicurati di utilizzare i fornitori in rete per tutte le tue esigenze sanitarie. Se hai determinati medici e strutture che desideri utilizzare, assicurati che facciano parte della rete del tuo piano. In caso contrario, potrebbe essere logico cambiare piano durante il successivo periodo di iscrizione aperto.

Esempio di copay e di assicurazione

Per aiutare a spiegare copays e coassicurazione, ecco un esempio semplificato.

Supponi di avere un piano individuale (senza persone a carico) con una franchigia di $ 3.000, copays specialistici di $ 50, coassicurazione 80/20 e un limite massimo di $ 6.000.

Vai per il tuo controllo annuale (gratuito, dal momento che è un servizio preventivo) e dici che ti ha fatto male la spalla. Il medico ti manda da uno specialista ortopedico ($ 50 copay) per dare un'occhiata più da vicino.

Lo specialista raccomanda una risonanza magnetica per scoprire cosa sta succedendo. La risonanza magnetica costa $ 1.500. Paghi l'intero importo poiché non hai ancora raggiunto la franchigia.

A quanto pare, hai una cuffia dei rotatori strappata e hai bisogno di un intervento chirurgico per ripararla. L'intervento costa $ 7.000. Hai già pagato $ 1.500 per la risonanza magnetica, quindi devi pagare $ 1.500 delle fatture chirurgiche per soddisfare la tua franchigia e farti dare il calcio di garanzia. Successivamente, la tua quota è del 20%, che, in questo esempio, è di $ 1.100. Tutto sommato, la cuffia dei rotatori strappati costa $ 4.100.

La linea di fondo

Quando acquisti un piano di assicurazione sanitaria, le descrizioni del piano specificano sempre i premi (l'importo che paghi ogni mese per avere il piano), le franchigie, i copays, la coassicurazione e i limiti immediati. In generale, i premi sono più elevati per i piani che offrono vantaggi di condivisione dei costi più favorevoli.

Se sei generalmente una persona sana e attenta, un piano a basso costo con limiti più alti potrebbe funzionare per te. Tuttavia, se prevedi di avere spese sanitarie significative, potrebbe valere la pena spendere di più in premi ogni mese per avere un piano che copra più costi.