Assicurazione sanitaria: pagamento di condizioni preesistenti

Le parole "condizione preesistente" e "procedura sperimentale" sono spesso cattive notizie per i pazienti negli Stati Uniti perché, in molte circostanze, i fornitori di assicurazione sanitaria spesso non sono tenuti a coprire i costi associati. Questo articolo aiuta a spiegare la terminologia per aiutarti a evitare le sfide che possono sorgere quando le tue esigenze mediche non sono coperte dalla tua assicurazione sanitaria.

Definizione della condizione preesistente

Una condizione preesistente è una malattia medica, un infortunio o altra condizione che esisteva prima della data in cui il paziente si è iscritto con un fornitore di assicurazione sanitaria. La maggior parte delle compagnie assicurative utilizza una delle due definizioni per identificare tali condizioni. Secondo la definizione di "standard oggettivo", una condizione preesistente è qualsiasi cosa per la quale il paziente abbia già ricevuto consulenza o trattamento medico prima dell'iscrizione a un nuovo piano di assicurazione medica. Secondo la definizione più ampia di "persona prudente", una condizione preesistente è qualcosa per cui i sintomi erano presenti e una persona prudente avrebbe cercato un trattamento. Le condizioni preesistenti possono includere malattie gravi, come il cancro; condizioni meno gravi, come una gamba rotta; e persino farmaci da prescrizione. In particolare, la gravidanza è una condizione preesistente che sarà coperta indipendentemente dal precedente trattamento.

Mentre le definizioni sono abbastanza facili da capire quando sai quale verrà applicato alle tue circostanze, diventa più complicato dopo aver considerato le regole aggiuntive relative alla copertura. La navigazione all'interno della burocrazia inizia con una comprensione della legge sulla portabilità e responsabilità dell'assicurazione sanitaria (HIPAA), che fornisce una protezione limitata per i consumatori iscritti ai piani di assicurazione sanitaria di gruppo per quanto riguarda la copertura sanitaria e le condizioni preesistenti.

Considera i seguenti tre scenari.

Scenario 1: modifica dei lavori
Il primo prevede il cambio di lavoro. Se sei stato coperto dal piano sanitario del tuo precedente datore di lavoro e hai un lavoro con un nuovo datore di lavoro, il piano di assicurazione sanitaria del tuo nuovo datore di lavoro può imporre un periodo di "ripensamento" di sei mesi. Durante tale periodo, è necessario disporre di una "copertura credibile" senza interruzioni superiori a 63 giorni al fine di ottenere un trattamento immediato per una condizione preesistente. La copertura creditizia comprende piani sanitari di gruppo, assicurazione sanitaria privata e copertura COBRA; può anche includere Medicare o Medicaid.

I calcoli della copertura creditizia vengono utilizzati per determinare se sarà disponibile il trattamento immediato delle condizioni preesistenti e per quanto tempo i pazienti devono attendere se non sono immediatamente idonei. Se, ad esempio, hai lavorato per il tuo precedente datore di lavoro per 15 mesi e hai avuto una copertura sanitaria continua e poi ti sei trasferito immediatamente al nuovo datore di lavoro, ti verrà dato credito per 15 mesi di copertura precedente. Eventuali condizioni preesistenti sarebbero ammissibili al trattamento immediato.

Se, d'altra parte, hai lavorato per il precedente datore di lavoro per 15 mesi, hai avuto una copertura sanitaria per 11 mesi e poi hai interrotto la copertura per tre mesi prima di riprenderla per un mese, solo l'ultimo mese di copertura sarebbe credibile perché l'interruzione- in copertura era più lungo di 63 giorni. In questo scenario, la copertura sanitaria del nuovo datore di lavoro potrebbe rifiutare il trattamento per condizioni preesistenti per un periodo di 11 mesi. Alcuni datori di lavoro complicano ulteriormente la questione suddividendo la copertura sanitaria in cinque ulteriori categorie: salute mentale, abuso di sostanze, farmaci da prescrizione, odontoiatria e visione. Ogni categoria di assistenza è quindi soggetta al periodo di sei mesi di riferimento.

Se non hai avuto copertura sanitaria negli ultimi 12 mesi, il piano sanitario del tuo nuovo datore di lavoro può rifiutare il trattamento per condizioni preesistenti fino a un anno. Se non ti iscrivi al nuovo piano non appena sei idoneo a farlo, l'iscrizione tardiva può prolungare il ritardo nella copertura a 18 mesi.

Scenario 2: acquisto di un'assicurazione sanitaria privata
Nel secondo scenario, se avevi una copertura sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro e volevi o necessitassi di acquistare un'assicurazione sanitaria privata (perché la tua COBRA si è esaurita, diciamo), HIPAA garantisce che il nuovo assicuratore coprirà le condizioni preesistenti a condizione che tu abbia avuto assistenza sanitaria continua copertura senza interruzioni superiori a 63 giorni negli ultimi 18 mesi. (Per ulteriori informazioni sull'assicurazione privata, leggi Acquisto di un'assicurazione sanitaria privata .)

Scenario 3: passaggio di fornitori di assicurazioni
Nel terzo scenario, se disponevi di un piano assicurativo acquistato da solo e non affiliato al tuo datore di lavoro, potresti avere difficoltà a trovare una copertura per un trattamento preesistente se desideri cambiare fornitore di assicurazione. L'assicurazione privata potrebbe essere in grado di consultare le tue cartelle cliniche e rifiutare di coprirti anche se la condizione che avevi è stata curata molti anni fa. Tieni presente che gli assicuratori realizzano profitti quando i loro clienti non si ammalano, quindi assumere un cliente rischioso non è nei loro migliori interessi finanziari. Con questo in mente, se attualmente sei in cura per una condizione medica o hai avuto una grave condizione in passato, trovare un nuovo assicuratore può essere una vera sfida.

Procedura sperimentale

Mentre ottenere una copertura assicurativa sanitaria quando si ha una condizione preesistente può essere una sfida difficile, ottenere talvolta la compagnia assicurativa per un trattamento sperimentale può essere impossibile. Le procedure sperimentali sono classificate in base a un'ampia varietà di definizioni.

Ad esempio, "non generalmente accettato dalla comunità medica" è una frase comune utilizzata in relazione a procedure sperimentali. Questi trattamenti investigativi sono spesso parte dello sforzo per sviluppare trattamenti e cure per malattie gravi, come il cancro. Ma spesso sono anche piuttosto costosi, quindi gli assicuratori hanno un incentivo finanziario per rifiutare la copertura. Vari trattamenti con cellule staminali sono un esempio del tipo di procedura che può rientrare in questa categoria.

Per scoprire quali procedure il tuo operatore sanitario classifica come sperimentali, leggi le informazioni sulla tua politica. Se non riesci a trovare i dettagli nei materiali in tuo possesso, contatta il tuo fornitore e chiedi una panoramica scritta delle politiche di copertura.

Se cerchi un trattamento per una procedura classificata come sperimentale e pertanto negata dal tuo fornitore di assicurazioni, puoi presentare ricorso contro la decisione. Se perdi il ricorso, puoi portare il caso in tribunale, anche se il sistema giudiziario spesso procede molto lentamente, il che potrebbe essere dannoso per qualcuno che è gravemente malato.

La linea di fondo

Per evitare le complicazioni derivanti da una condizione preesistente, adottare tutte le misure necessarie per mantenere la copertura sanitaria. Quando cambi lavoro, iscriviti subito a una nuova copertura (o non appena la tua azienda lo consente) per evitare una pausa di oltre 63 giorni. Se perdi il lavoro, iscriviti a COBRA per continuare i tuoi benefici. Se la copertura COBRA termina prima di trovare un nuovo datore di lavoro, acquista un'assicurazione sanitaria privata. Se tutto il resto fallisce, contattare il proprio commissario assicurativo statale per conoscere il programma assicurativo del pool di rischi dello stato.

Per ulteriori informazioni, vedere Introduzione all'assicurazione: assicurazione sanitaria e trova l' assicurazione sanitaria post-lavoro sicura e conveniente .