Organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO)
Una persona che ha bisogno di proteggere il proprio piano di assicurazione sanitaria può trovare una varietà di fornitori di assicurazioni sanitarie con caratteristiche uniche. Un tipo di fornitore di assicurazioni che è popolare nel mercato dell'assicurazione sanitaria è l'organizzazione di mantenimento della salute (HMO), che include una rete di medici sotto la sua copertura.
Un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO) è una rete o organizzazione che fornisce una copertura assicurativa sanitaria per un canone mensile o annuale. Un HMO è costituito da un gruppo di fornitori di assicurazioni mediche che limitano la copertura dell'assistenza medica fornita da medici che sono sotto il contratto dell'OMM. Questi contratti consentono di abbassare i premi in quanto i fornitori di servizi sanitari hanno il vantaggio di avere i pazienti indirizzati a loro, ma questi contratti aggiungono anche ulteriori restrizioni ai membri dell'HMO.
Quando si decide se optare per un piano HMO, è necessario considerare il costo dei premi, i costi immediati, se le proprie condizioni mediche richiedono cure specializzate e se è importante avere il proprio medico di base.
Come funziona un HMO
Un HMO è un ente pubblico o privato organizzato che fornisce servizi sanitari di base e supplementari ai suoi abbonati. L'organizzazione protegge la propria rete di operatori sanitari stipulando contratti con medici di base, strutture cliniche e specialisti. Le entità mediche che stipulano contratti con l'HMO ricevono una commissione concordata per offrire una serie di servizi agli abbonati dell'HMO. Il pagamento concordato consente a un HMO di offrire premi più bassi rispetto ad altri tipi di piani di assicurazione sanitaria pur mantenendo un'alta qualità di assistenza dalla sua rete.
Gli abbonati HMO pagano un premio mensile o annuale per accedere ai servizi medici nella rete di fornitori dell'organizzazione, ma sono anche limitati a ricevere assistenza sanitaria da questi fornitori medici a contratto. Una persona assicurata deve ottenere le sue cure e i suoi servizi dai medici nell'ambito della rete HMO, tuttavia, alcune cure mediche fuori dalla rete possono essere coperte dall'HMO. Questi tipi di servizi comprendono cure di emergenza e dialisi.
Inoltre, la copertura nell'ambito di un'organizzazione di mantenimento della salute può richiedere all'assicurato di vivere o lavorare nell'area di rete del piano per poter beneficiare della copertura. Nei casi in cui un abbonato riceve cure urgenti mentre si trova fuori dalla regione della rete HMO, l'OMS può coprire le spese. Eventuali cure extra-urgenti non di emergenza ricevute saranno pagate di tasca propria.
Oltre ai premi bassi, in genere ci sono franchigie basse o assenti con un HMO. Al contrario, l'organizzazione addebita un importo, noto come copayment (co-pay), per ogni visita clinica, test o prescrizioni. I pagamenti negli HMO sono in genere bassi e ammontano a $ 5, $ 10 o $ 20 per assistenza, minimizzando così le spese vive e rendendo i piani HMO accessibili per famiglie e datori di lavoro.
La parte assicurata deve scegliere un medico di base (PCP) dalla rete di operatori sanitari locali nell'ambito di un piano HMO. Un medico di base è in genere il primo punto di contatto di un individuo per tutte le questioni relative alla salute. Ciò significa che una persona assicurata non può consultare uno specialista a meno che il PCP non lo riferisca a uno specialista.
Tuttavia, alcuni servizi specializzati, come le mammografie di screening, non richiedono riferimenti. Uno specialista a cui si fa riferimento a una persona assicurata rientra in genere nella copertura HMO e quindi i servizi forniti dallo specialista saranno coperti dal piano HMO dopo aver effettuato i rimborsi. Un abbonato verrà avvisato se il suo medico di base lascia la rete, nel qual caso dovrà scegliere un altro medico all'interno del piano HMO.
Key Takeaways
- Un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO) è una rete o organizzazione che fornisce una copertura assicurativa sanitaria a un canone mensile o annuale, composta da un gruppo di fornitori di assicurazioni mediche che limitano la copertura dell'assistenza medica fornita da medici che sono sotto il contratto dell'OMM .
- Questi contratti consentono di abbassare i premi in quanto i fornitori di servizi sanitari hanno il vantaggio di avere pazienti indirizzati a loro, ma questi contratti aggiungono anche ulteriori restrizioni ai membri dell'HMO.
- I piani HMO richiedono ai partecipanti di ricevere servizi di assistenza medica da un fornitore assegnato noto come medico di base (PCP).
Preferred Provider Organization (PPO) rispetto ai piani HMO
I piani HMO richiedono ai partecipanti di ricevere servizi di assistenza medica da un fornitore assegnato. Un'organizzazione di fornitore preferita (PPO) è allo stesso modo un accordo di assistenza medica in cui professionisti e strutture mediche forniscono servizi a clienti abbonati a tariffe ridotte. I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti.
I partecipanti PPO sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi fornitore all'interno della propria rete. L'assistenza fuori dalla rete è disponibile ma comporterà costi più elevati per gli assicurati. Contrariamente a un PPO, i piani HMO richiedono ai partecipanti di ricevere servizi di assistenza medica da un fornitore assegnato.
Entrambi i programmi consentono servizi specialistici. Tuttavia, il medico curante designato deve fornire un rinvio allo specialista nell'ambito di un piano HMO. I piani di PPO sono i più vecchi e, a causa della loro flessibilità e dei minori costi, il piano di assistenza sanitaria gestita più popolare a partire dal 2018.
Point-of-Service (POS) contro piani HMO
Un piano point-of-service (POS) è come un HMO in quanto richiede al contraente di scegliere un medico di assistenza primaria in rete e di ottenere referral da quel medico se desidera che il piano copra i servizi di uno specialista. E un piano point-of-service è come un PPO in quanto fornisce ancora una copertura per i servizi fuori rete, ma l'assicurato dovrà pagare di più che se avesse usato i servizi in rete.
Tuttavia, il piano POS pagherà di più per un servizio fuori rete se viene indicato dal medico di base che se l'assicurato esce dalla rete senza fare riferimento. I premi per un piano POS rientrano tra i premi più bassi offerti da un HMO e i premi più alti di un PPO.
I piani POS richiedono al contraente di effettuare versamenti, ma i pagamenti in rete sono spesso da $ 10 a $ 25 per appuntamento. Inoltre, i piani POS non prevedono franchigie per i servizi in rete, il che rappresenta un vantaggio significativo rispetto agli OPP.
Inoltre, i piani POS offrono una copertura a livello nazionale, a beneficio dei pazienti che viaggiano frequentemente. Uno svantaggio è che le franchigie fuori rete tendono ad essere elevate per i piani POS, quindi i pazienti che utilizzano servizi fuori rete pagheranno di tasca propria l'intero costo dell'assistenza fino a quando non raggiungono la franchigia del piano. Inoltre, un paziente che non utilizza mai i servizi fuori rete di un piano POS probabilmente starebbe meglio con un HMO a causa dei suoi premi più bassi.
Confronta i conti di investimento Nome del fornitore Descrizione Descrizione dell'inserzionista × Le offerte che compaiono in questa tabella provengono da società di persone da cui Investopedia riceve un compenso.