Perché l'assistenza sanitaria è rotta negli Stati Uniti

"Diciamo: 'Vogliamo una vita più lunga, siamo disposti a pagare per questo'", ha detto Anupam Jena a Investopedia all'inizio di agosto. "Se le nostre aspettative di vita fossero superiori a quelle di altri paesi, questo potrebbe benissimo essere un compromesso che eravamo disposti a fare."

C'è un problema, tuttavia, spiega l'economista e professore associato di politica sanitaria della Harvard Medical School e medico del Massachusetts General Hospital: anche se gli Stati Uniti spendono più pro capite nell'assistenza sanitaria rispetto ad altri paesi ricchi, le nostre aspettative di vita sono le stesse o peggiori. Inoltre, le alternative ai normali piani sanitari non sono efficaci.

Secondo l'OCSE, gli Stati Uniti spendono $ 9.892 a persona per l'assistenza sanitaria, un po 'più della media del club di $ 3.997 (a parità di potere d'acquisto).

Tuttavia, l'aspettativa di vita alla nascita è di 78, 8 anni, al di sotto della media dell'OCSE degli 80, 6 anni.

Le cose non stanno diventando più economiche, anche se le tendenze attuali reggono. La componente medica dell'indice dei prezzi al consumo (CPI) è aumentata molto più rapidamente dell'indice generale negli ultimi anni, il che significa che l'inflazione medica supera l'inflazione complessiva.

Naturalmente, pochi americani hanno bisogno di vedere le statistiche per essere convinti che il loro sistema sanitario sia fuori controllo, in particolare se hanno bisogno di un EpiPen, hanno mai provato a capire quanto costerà un test o hanno guardato le notizie in qualsiasi momento a luglio . Che ci sia un problema è chiaro. È molto meno chiaro quale sia esattamente quel problema.

Investopedia ha contattato tre economisti della salute e un farmacista diventato imprenditore per farsi diagnosticare. Hanno colpito sette principali fonti di disfunzione.

1. Asimmetria informativa

Andare dal medico "non è come andare a comprare una macchina o andare a comprare un frigorifero", dice Jena. "Puoi soppesare tutte le opzioni, capisci cosa significa per un frigorifero avere un fabbricatore di ghiaccio che fa questo o quello, ma è molto più difficile dire, 'beh, non sono sicuro se questo trattamento o meno lavoro "o" ho davvero bisogno di ricevere le mie cure per il cancro in un ospedale universitario di Harvard? ""

Gli economisti si riferiscono a questo problema come asimmetria informativa. Il problema è presente in misura maggiore o minore sul mercato per quasi tutti i beni o servizi, ma è particolarmente acuto nell'assistenza sanitaria. Se le auto sono complicate e soggette a errori, non sono nulla rispetto al corpo umano. I meccanici possiedono una notevole quantità di conoscenze specialistiche, ma i dottori sono legalmente tenuti a sottoporsi a anni di formazione, ottenere diplomi avanzati e quindi lavorare in contesti supervisionati. I loro pazienti, per quanto esperti, raramente sanno abbastanza da sentirsi a proprio agio nel mettere in discussione le raccomandazioni di un medico. Quando i consumatori si sentono in dovere di acquistare ciò che i venditori raccomandano - dopo tutto, la posta in gioco è alta - i prezzi tendono a salire.

Questo squilibrio è più evidente nei prezzi dei farmaci. Michael Rea, farmacista e CEO di Rx Savings Solutions, afferma che un mercato è efficiente se "le persone hanno accesso alle informazioni in un modo in cui possono digerire, elaborare e prendere decisioni. E con i farmaci da prescrizione non è proprio il caso. " Scuote una serie di fattori che confondono le acque: sconti, prezzi di riferimento, AWP, MAC, WAC (quelli sono il prezzo all'ingrosso medio, il costo massimo ammissibile e il costo di acquisizione all'ingrosso, che sono "un po 'arbitrari" e non "significano necessariamente nulla").

Rea usa come esempio i farmaci per la pressione sanguigna. Anche se "abbiamo le stesse condizioni esatte e siamo uguali", la scelta migliore può variare "a causa del modo in cui funziona il tuo piano assicurativo e del modo in cui il mio fa e del modo in cui preferisce i farmaci". Non è così semplice, aggiunge, come "se lo facessi, tutto andrebbe bene."

2. Il problema agente principale

Strettamente correlato al problema dell'asimmetria informativa è il problema principale-agente. Il medico è quello con le migliori informazioni su ciò che affligge un paziente e di quale trattamento ha bisogno. È probabile che il paziente segua la raccomandazione del medico, poiché si tratta delle migliori informazioni disponibili. Ma il medico non è quello che paga per il trattamento. Il "principale" (il paziente) è bloccato con il conto per la scelta che l '"agente" (il medico) fa per suo conto. "Un medico non deve affrontare i costi quando decidono di ordinare quel test", dice Jena, "quando decidono di mandarti in ospedale."

In alcuni casi, i medici ignorano consapevolmente i costi dei test e dei trattamenti che ordinano, anche se li conoscono, al fine di concentrarsi sulla fornitura di cure. In altri casi, incentivi mal strutturati incoraggiano gli operatori sanitari a concedersi il lusso. "I pagamenti si basano sulla quantità di servizi offerti", afferma Marah Short, direttore associato del Center for Health and Biosciences presso il Baker Institute della Rice University, "e non esiste una buona misurazione della qualità".

3. Consolidamento

Erin Trish, un assistente professore di ricerca presso il Schaeffer Center for Health Policy and Economics della University of Southern California, fa risalire un'altra causa della disfunzione sanitaria a una tendenza che ha acquisito velocità negli ultimi decenni: il consolidamento. "Così negli anni '90, la maggior parte degli ospedali era di proprietà indipendente, ospedali con sede unica", afferma Trish. Perché esattamente i legami siano iniziati non è certo, ma una teoria è che l'emergere di cure gestite ha posto fine a un sistema in base al quale "il medico o l'ospedale hanno appena addebitato all'assicuratore per tutto ciò che hanno fatto e l'assicuratore ha pagato."

Per un po ', dice Trish, la spesa sanitaria è cresciuta a un ritmo più lento, ma ai fornitori "non piaceva dove andava". Gli ospedali hanno iniziato a formare catene e il processo ha accelerato negli anni 2000. Oggi gli ospedali sono "un mercato incredibilmente consolidato", che consente loro di caricare di più.

4. Isolamento dei costi

Un altro problema identificato da Trish è la diffusa ignoranza di quanto sia costosa l'assistenza sanitaria. "C'è un isolamento dal costo in molti modi, in particolare tra le persone con assicurazione privata attraverso i loro datori di lavoro". Come nel caso del consolidamento ospedaliero, la storia è in gran parte responsabile. Durante gli anni '40, Franklin D. Roosevelt usò i poteri presidenziali in tempo di guerra per congelare i salari, ad eccezione di "assicurazioni e prestazioni pensionistiche". Poiché il lavoro era scarso, le aziende si affrettavano a mettersi l'una con l'altra con generose polizze assicurative. Quindi l'IRS decretò che i lavoratori non dovevano pagare le tasse sui premi pagati dai loro datori di lavoro e dal 1940 al 1946 la percentuale di americani con un'assicurazione sanitaria triplicò del 30%.

Non ci volle molto perché il sistema si radicasse. "Immagino", dice Trish, "sarebbe che se avessi intervistato la persona media che ottiene la sua assicurazione sanitaria attraverso il suo datore di lavoro, probabilmente non avranno un buon senso di quanto costa quel premio dell'assicurazione sanitaria e anche quanto costa contribuendo effettivamente ai premi ".

Tuttavia, questo isolamento dai costi reali dell'assistenza sanitaria non è limitato a coloro che ottengono un'assicurazione dai datori di lavoro. Secondo un recente documento di lavoro del National Bureau of Economic Research di Amy Finkelstein del MIT e Nathaniel Hendren e Mark Shepard di Harvard, gli iscritti agli scambi assicurativi sovvenzionati del Massachusetts sono disposti a pagare solo circa la metà delle proprie spese mediche previste.

5. Il compromesso per l'accesso all'innovazione

Per spiegare perché l'assistenza sanitaria - e in particolare i farmaci - sono molto più costosi negli Stati Uniti che altrove, Jena indica la pura mole di guadagni che i produttori di farmaci possono trovare sul mercato statunitense.

"La maggior parte degli economisti sanitari concorderebbe sul fatto che la spesa sanitaria e la crescita della spesa sanitaria derivano da nuove innovazioni nel settore sanitario", dice, dando esempi di stent coronarico e il farmaco Sovaldi per l'epatite C. "Se pensi a ciò che guida l'innovazione nell'assistenza sanitaria, come in qualsiasi altro settore, saranno i profitti. Quindi, quando i profitti sono più alti, le aziende sono più incentivate a investire in una tecnologia."

Gli Stati Uniti sono circa la metà del mercato sanitario mondiale, quindi è una fonte cruciale di questi profitti. Jena afferma che quando un paese con una ricchezza pro capite simile agli Stati Uniti - la Svizzera o i Paesi Bassi, ad esempio - abbassa i prezzi delle droghe, le innovazioni continuano rapidamente, perché i profitti derivati ​​da questi paesi sono "un calo nel secchio. " Se gli Stati Uniti dovessero fare lo stesso, tuttavia, i profitti avrebbero un grande successo e l'innovazione rallenterebbe. Questo è il compromesso dell'accesso all'innovazione: poiché gli Stati Uniti sono un mercato così redditizio, devono scegliere tra un accesso a basso costo alle droghe e la promessa di migliori droghe in futuro.

6. Il problema del Free-Rider

Quel compromesso porta a un problema correlato: quello che gli economisti chiamano il problema del free rider. "È difficile elaborare un modello in base al quale il Regno Unito dovrebbe spendere meno in droghe di quanto gli Stati Uniti stiano spendendo", afferma Jena. "L'unica ragione che accade è perché non affrontano il compromesso dell'accesso all'innovazione, perché qualsiasi decisione presa dal Regno Unito non influisce sulla probabilità di innovazione futura".

In altre parole, gli americani stanno sovvenzionando farmaci a basso costo per altri paesi.

Questa dinamica non si svolge solo a livello internazionale. Ci sono molte persone nel paese che usano i servizi sanitari senza pagarli per intero: i ciclisti gratuiti. L'Affordable Care Act ha tentato di affrontare la corsa libera nel mercato assicurativo richiedendo a tutti di ottenere un'assicurazione sanitaria o di pagare una sanzione (piuttosto che semplicemente utilizzare i servizi di pronto soccorso), ma in un senso più ampio il problema persiste. Medicaid e CHIP, programmi finanziati dai contribuenti che forniscono assistenza sanitaria alle persone a basso reddito, hanno coperto oltre 74 milioni di persone a giugno.

7. Richiesta anelastica

Che gran parte del paese non vede una guida così libera come un problema arriva al cuore del perché l'assistenza sanitaria è diversa. Per molti è un diritto umano e l'incapacità di pagare non dovrebbe impedire alle persone di ricevere uno standard di base di assistenza. "Chi nella loro mente corretta direbbe che non dovremmo coprire le persone povere e che non hanno accesso all'assistenza sanitaria se l'assistenza sanitaria fosse davvero economica?" dice Jena.

Ma l'assistenza sanitaria non è davvero economica e molte persone con la mente giusta si chiedono come il paese possa continuare a fornire assistenza sovvenzionata con l'aumento dei costi. Nei mercati normali, l'aumento dei costi deprime la domanda poiché i consumatori trovano sostituti o ne fanno a meno. Quando si tratta di assistenza sanitaria, non ci sono sostituti e farne a meno può essere una proposta dolorosa o fatale. Quindi la domanda non è elastica: se un consumatore ha bisogno di un trattamento, si indebiterà per pagarlo o perseguirà mezzi più creativi. La premessa di quel dramma per eccellenza americano, Breaking Bad, non avrebbe avuto molto senso al di fuori degli Stati Uniti

"È davvero difficile dire a qualcuno che non riceveranno un trattamento perché non possono permetterselo", afferma Trish. "E quando non sei disposto a dire di no, ciò influenza sia la spesa che l'utilizzazione che ne risultano, ma anche i prezzi negoziati."