Definizione del rapporto di costo medico (MCR)
Il rapporto costi medici è un confronto tra i costi relativi all'assistenza sanitaria di una compagnia di assicurazione sanitaria e i suoi ricavi. Il rapporto spese mediche è uno dei numerosi indicatori della posizione finanziaria di un assicuratore. Viene utilizzato da tutte le principali aziende sanitarie per determinare se aderiscono alle normative e soddisfano i loro requisiti fiscali.
Può anche essere noto come rapporto di assistenza medica, rapporto di perdita medica e rapporto di beneficio medico.
Spiegazione del rapporto sui costi medici (MCR)
Le compagnie di assicurazione sanitaria lavorano raccogliendo premi dai loro clienti o parti assicurate. A volte questi premi provengono direttamente da persone assicurate, ma più spesso provengono da piani sponsorizzati dal datore di lavoro in cui un singolo dipendente è tenuto a pagare solo una parte del premio annuale di assicurazione sanitaria.
La compagnia sanitaria trattiene questi fondi fino a quando non viene presentata una richiesta di risarcimento. Queste affermazioni possono derivare da visite presso studi medici, ospedali o altre strutture di assistenza medica e per motivi che variano da malattia a procedure mediche elette. Coprono anche le prescrizioni e, in alcuni casi, i servizi di teleassistenza.
Il rapporto spese mediche dovrebbe essere pari o inferiore all'85% per indicare la salute finanziaria per i piani di datori di lavoro più grandi e l'80% per i piani di datori di lavoro più piccoli e individuali. Ciò indica che l'assicuratore sanitario sta spendendo l'85% dei suoi guadagni pagando le spese sanitarie e investendo il 15% in spese non mediche come profitti, spese generali e reinvestimenti nell'azienda per piani più grandi. Per i piani più piccoli e individuali, il rapporto dovrebbe essere dell'80% e del 20% (a volte noto come regola 80/20).
Come calcolare il rapporto di costo medico
Il calcolo utilizzato per determinare il rapporto è il costo delle indennità mediche totali pagate più le spese adeguate, che sono poi divise per il premio totale raccolto. Queste cifre sono riportate annualmente al segretario per i servizi sanitari e umani.
Qualsiasi segnalazione indicante il superamento dei limiti deve essere supportata da segnalazioni di supporto o prova di sconti per i clienti. Il requisito per gli sconti è relativamente nuovo ed è stato scritto nei regolamenti quando l'Affordable Care Act (ACA) è stato firmato dal presidente Barack Obama.
L'Affordable Care Act e il Medical Cost Ratio
Una compagnia di assicurazioni sanitarie che paga $ 8 in sinistri per ogni $ 10 di premi raccolti ha un rapporto spese mediche dell'80%. Ai sensi dell'Affordable Care Act, le compagnie di assicurazione sanitaria erano incaricate di assegnare una quota significativa del premio ai servizi clinici e al miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria. I fornitori di assicurazioni sanitarie sono tenuti a deviare l'80% dei premi in crediti e attività che migliorano la qualità delle cure e offrono più valore ai partecipanti al piano.
Se un assicuratore non riesce a spendere l'80% richiesto per le spese sanitarie, dovrà rimborsare i fondi in eccesso al consumatore. Come esempio storico, i vettori ACA hanno distribuito sconti per un totale di $ 469 milioni ai consumatori nel 2015. Del totale, gli assicuratori della Florida hanno pagato oltre $ 59 milioni e i vettori del Minnesota non hanno dovuto sconti.
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